????自2012年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)啟動以來，共有兩批1011個(gè)縣（市）進(jìn)行試點(diǎn)。近期醫(yī)療改革政策密集出臺，2015年5月8日國務(wù)院印發(fā)《全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革意見》（下稱（《實(shí)施意見》），5月9日國務(wù)院出臺深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2015年工作重點(diǎn)。業(yè)內(nèi)分析人士指出，縣級公立醫(yī)院相關(guān)政策的密集性出臺，意味著相關(guān)改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)。

????國家衛(wèi)生計(jì)生委新聞發(fā)言人5月13日在例行的發(fā)布會上也指出，《實(shí)施意見》是全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革。2017年實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本建立，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。

縣公立醫(yī)院改革進(jìn)入深水區(qū)

《實(shí)施意見》提出：2015年，在全國所有縣（市）的縣級公立醫(yī)院破除以藥補(bǔ)醫(yī)，以管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)價(jià)格調(diào)整、人事薪酬、醫(yī)保支付等為重點(diǎn)，全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革。2017年，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本建立，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步完善，縣級公立醫(yī)院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，努力讓群眾就地就醫(yī)。

????業(yè)內(nèi)人士將其與2014年4月下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革意見的通知》進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，發(fā)文機(jī)關(guān)由衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、中央編辦、發(fā)展改革委和人力資源社會保障部五部門，升格為國務(wù)院辦公廳。為此，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這說明全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革已經(jīng)上升為國家政策的范疇，對中央各部委，地方各級人民政府都具有制約作用。

????實(shí)際上，縣級公立醫(yī)院改革最初的試點(diǎn)始于2012年，當(dāng)年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知》（國辦發(fā)[2012]33號），要求各地進(jìn)行試點(diǎn)。2014年4月五部委又下發(fā)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革意見的通知》，要求擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。

????同在2014年4月，全國縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)名單公布，第一批試點(diǎn)縣共有311個(gè)，第二批試點(diǎn)縣共有700個(gè)，涉及全國1011個(gè)縣。而此輪改革則應(yīng)覆蓋全國。

????但實(shí)際上，縣級公立醫(yī)院改革仍面臨著很多問題，進(jìn)入了一個(gè)深水區(qū)。

2015年5月9日國務(wù)院又發(fā)布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（下稱《通知》），該《通知》指出，2015年將全面深化公立醫(yī)院改革，在全國所有縣（市）全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革；在100個(gè)地級以上城市推行公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。同時(shí)，《通知》在關(guān)于2014年的工作總結(jié)中，也明確提到了醫(yī)改的困難和問題。

????比如，一些地方公立醫(yī)院改革僅取消了藥品加成，其他方面改革推進(jìn)緩慢：各項(xiàng)醫(yī)療保障制度尚未形成無縫銜接，重特大疾病保障機(jī)制有待進(jìn)一步建立健全；藥價(jià)虛高現(xiàn)象仍不同程度地存在，綜合施策控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理過快增長的機(jī)制尚待建立。

????衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍在接受采訪時(shí)也明確指出，縣級公立醫(yī)院改革的瓶頸有三個(gè)層次：第一層次是政府推進(jìn)改革的決心；第二層次是體制機(jī)制障礙；第三個(gè)層次是管理和技術(shù)層面，縣級公立醫(yī)院改革，單個(gè)推進(jìn)的話，對縣級政府及相關(guān)部門的決策和管理能力是個(gè)挑戰(zhàn)。

????江西省某縣級醫(yī)院的工作人員也向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者分析了目前醫(yī)院面臨的情況，如醫(yī)院取消了藥品加成，由于沒有財(cái)政補(bǔ)貼，因此醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、病理檢查費(fèi)用提高了一半，其他的改革還沒有動。

????另外，國家衛(wèi)計(jì)委2014年3月發(fā)布的《縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)評估報(bào)告》顯示：截至2013年6月，試點(diǎn)縣級醫(yī)院因取消藥品加成而減少的收入共計(jì)45.09億元，其中通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償24.22億元，占53.70%；通過加大財(cái)政投入補(bǔ)償8.92億元，占19.78%；尚有缺口11.96億，占26.52%，這部分完全由醫(yī)院自行消化，醫(yī)院普遍感受到經(jīng)營壓力較大。

????針對醫(yī)院所面臨的財(cái)政壓力可能增大，宋樹立回應(yīng)稱，目前需要通過綜合改革著力破解這些問題，將縣醫(yī)院做強(qiáng)，這并非改革來的問題，而是本身即存在的問題。

社會資本機(jī)會到來？

????在宋樹立看來，縣醫(yī)院的位置非常特殊，既是公立醫(yī)院的最基礎(chǔ)的一層機(jī)構(gòu)，又是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的龍頭，讓病人就近就地就醫(yī)，縣醫(yī)院的能力是至關(guān)重要的。通過改革，2017年現(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本建立，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。

????不過，在中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所醫(yī)療改革與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究基地副主任王震看來，實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”并非易事。

????在王震看來，《實(shí)施意見》中對縣級公立醫(yī)院職責(zé)范圍的描述，既有“基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣”，又提出“承擔(dān)縣域居民的常見病、多發(fā)病診療，急危重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診”。這樣的定位并不明確。

????而且，《實(shí)施意見》還對公立醫(yī)院的設(shè)備配置提出明確標(biāo)準(zhǔn)，縣級醫(yī)院不能二次議價(jià)（在招標(biāo)價(jià)格限額內(nèi)再跟藥企直接談價(jià)），設(shè)備購買也有限制標(biāo)準(zhǔn)，使得很多醫(yī)生只能去更高一級的醫(yī)院。醫(yī)療人才不愿留在基層，便進(jìn)一步與分級診療的目標(biāo)相悖。

????這實(shí)際也是目前很多醫(yī)院所面臨的人才流失問題，對此，宋樹立也表示，在通過綜合改革來解決相關(guān)問題。

????盡管公立醫(yī)院改革面臨著一系列待解問題，但在這密集性發(fā)布的各種政策中，給社會資本似乎也留出了一定發(fā)展空間。

2015年3月30日，國務(wù)院出臺了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》首次明確了各級各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)數(shù)量和規(guī)模。其中提出，在縣級醫(yī)院的層面上，原則上只設(shè)立1個(gè)縣辦綜合性醫(yī)院和1個(gè)中醫(yī)類醫(yī)院。

????有關(guān)資料顯示，截至2013年，中國共有1735個(gè)縣，有1.16萬個(gè)縣級醫(yī)院。以這三個(gè)維度的數(shù)量計(jì)算，到2020年，全國將僅僅會保留3470家縣級醫(yī)院，而剩下的8130家縣級醫(yī)院的屬性將會發(fā)生變化。

????具體來說，在這8000多家縣級醫(yī)院中，部分縣級醫(yī)院會迎來社會資本的進(jìn)入，部分則轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。此外，該“瘦身”指南同時(shí)還規(guī)定，到2020年中國每千人口床位數(shù)要達(dá)到6張，并且按照每千常住人口不低于1.5張床位為社會辦醫(yī)院預(yù)留規(guī)劃空間。

????在北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負(fù)責(zé)人史立臣看來，這些預(yù)留的空間都為社會資本的注入提供了契機(jī)。

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